みなさん、聴診について理解できてますか？？
まだ、自分はよく理解しておりません。
勉強してきました。イヤーノートはＣ－９。
まず、心室に焦点をしぼって、心臓の動きを見てましょう。
入り口がしまる。（ 房室弁が閉じる ）・・・このとき、心室は収縮期に入っている。
↓
血液が押し出される。 （ 収縮期 ）
↓
出口がしまる。（ 動脈弁が閉じる ）・・・・このときに、心室の収縮期はおわる。
↓
血液が充填される。 （ 拡張期 ）
↓
心室に血液がたまって、収縮期に入り、入り口がしまる。
これが繰り返されているわけです。
心音というのは表記すると、lub-dup となるそうですが、
Ⅰ音というのが、lub という音に該当し、Ⅱ音というのが、dup という音に該当します。
Ⅰ音というのは、房室弁（僧帽弁と三尖弁）の閉じる音で、収縮期の初めにきこえます。
Ⅱ音というのは、動脈弁（大動脈弁と肺動脈弁）の閉じる音で、収縮期の終わりにきこえます。
そして、心臓は血液を送りだすという仕事をすばやくして、ゆっくり休むのが、基本姿勢です。
つまり、lub-dupは全部、収縮期にあたるわけです。でそれ以外の聞こえない間が拡張期。
次に弁が閉じるのに働く力を考えてみましょう。
房室弁には２つの心室の乳頭筋から腱索というたこ糸がのびていて、
心室が収縮期に入って、乳頭筋が収縮するとたこ糸がグイッと引っ張られて、弁が閉まります。
つまり、心室の拍出力がそのまんま弁に働いて、血液を送り出すついでに弁がバタンと閉まるわけです。
次に動脈弁について考えてみましょう。
これは房室弁とは違い、乳頭筋というバックアップはいません。
じゃあ、何の力で閉まるのか？？
いろいろあるみたいなのですが、弁を通った血液が弁に戻ろうとする力（血液の逆流する力）がメインになって閉まります。
つまり、どんどん動脈側に血液が出てたまっていって、やっと弁を閉じるのに必要なパワーが生まれて弁が閉まるわけです。
以上のような違いを踏まえて、Ⅰ音とⅡ音の病的な所見を考えてみましょう。
まずは強弱の問題です。（ 亢進と減弱 ）
弁が閉まるときに働く力の大きさが弁の音の強弱につながります。
弁が閉まる方向にむかうときは送り出す方は拡張期に入って、弁に力をかけるのをやめます。
つまり、この瞬間に弁にかかる力は血液を受けとった方の力のみになります。
まずは、Ⅰ音の場合から・・・
弁が閉まろうとするとき、心室は収縮期に入ってますね。
このとき、乳頭筋が血液を動脈へと押し出そうと収縮します。この力がそのまま弁の閉まる力になります。
心室の拍出力が強くなった場合は乳頭筋が強く収縮するわけですから、Ⅰ音は亢進します。
逆の場合は減弱しますね！
続きまして、Ⅱ音について考えてみよう。
さっきの同じ原理で、血液の逆流しょうとする力がそのまんま弁の閉まる力につながります。
この力はどんどん大きくなって、やっと弁を閉めるのに必要な力につながるわけです。つまり、必要最低限の力しか作れない！！
つまり、心室の拍出力＝弁を閉じるときにかかる力という式が成り立ちます。（弁を開けたままにしようとするのは心室の拍出力）
心室の拍出力が強くなった場合はⅡ音は亢進します。
逆の場合は減弱しますね！
（ここから先は話がごちゃごちゃしてるので、流したほうがとく。
そして、房室弁の狭窄が起こると・・・
なかなか心室に血液が送り出せないので、心房ががんばって圧負荷をかけて、血液をがんばって押し出そうとします。
房室弁はたこ糸で乳頭筋にくっついてますから、乳頭筋はこの圧負荷をうけとり、弁をこじ開くという仕事をしてくれます。
収縮期になると、弁がこじ開かれてしなった状態からバーンと弁がしまるので、Ⅰ音は亢進します。
そして、房室弁が閉鎖不全のときは・・・
さっきと同じで心室が弁を閉めようとする力は変わらないです。
しかし、この病気、名の通り弁が完全に閉まりません。
ですから、弁同士がくっついてバーンと音を出す部分の面積が少なくなり、Ⅰ音は減弱します。
ももしも、動脈弁が狭窄していたら・・・
狭い穴から十分な血液を出すために、心室はカバーしようと弁に圧負荷をかけます。
ところが、この場合、房室弁と違って力を受け取る土台がないので、反発力が生まれません。
そして、筋肉に手伝ってもらって、弁を強引にこじあけることができないので、弁の開く最大の大きさはそのまま。
なので、動脈にでてくる時間あたりの血液の量が少なくなってしまい、心室の拍出力がまったくカバーされません。
ということは弁を閉めるのに必要な力も少なくてすみ、Ⅱ音は減弱します。
拍出力が弱くなるかわりに、血液を出す時間をのばしてカバーする以外方法はないので、弁が閉まるタイミングが遅くなります。
次にもしも、動脈弁が閉鎖不全の場合は・・・
心室が拡張期のときに血液が心室にもどってくるので、次に送り出される血液はその分がプラスされますよね。
そこで心室が大きくなることで、１回あたりの拍出量が増えることをカバーをし、拍出力がアップします。
なので、弁を閉めるのに必要な力が大きくなり、Ⅱ音は亢進します。
なんか、ここらへんは考えれば考えるほど難しい・・・）
続きまして、分裂の問題です。
Ⅰ音では、心室の乳頭筋が圧倒的な力で弁を閉じるので、病的な所見があっても、分裂という形であらわれません。
問題はⅡ音です。Ⅱ音は２つの音からなってます。ここでは、くわしく分けて、
大動脈弁の閉じる音をⅡＡ、肺動脈弁の閉じる音をⅡＰとします。（ ＡとＰは正式にはⅡＡとⅡＰ）
大動脈弁が先に閉じるらしいので、ⅡＡはⅡＰよりも先に聞こえます。
この間隔が広がると音の分裂として、人間の耳に入ってきます。
どういう場合が分裂になると考えられるか？？
ⅡＡが早く閉まりすぎる場合かⅡＰが遅くしまりすぎる場合ですね。
分裂には、４つのパターンがあります。
１ 生理的に起こる、正常な分裂 （ 呼吸性分裂 ）
これは吸気時に聞こえます。吸気時には肺の静脈還流量が増加しますね。なので、右心室の仕事が増えて、時間がかかります。
つまり、肺動脈弁がしまるのが遅くなります。
呼気時は肺の静脈還流量が減るので、肺動脈弁が閉まるのが早くなり、ⅡＡとⅡＰの間隔のはばが狭くなり、分裂はきこえなくなります。
２ 病的な呼吸性分裂
呼気時には聞こえないはずの分裂が聞こえることです。右心室の収縮期が遅れる右脚ブロックや
左心室の仕事が早く終わる僧帽弁閉鎖不全症があげられます。
３ 固定性分裂
吸気時と呼気時に聞こえる分裂の間隔が同じ。ＡＳＤがあげられます。
理由はですな。ＡＳＤとは左心房から右心房、そして右心室へとシャントが起きる病気じゃ。
１で言ったように、吸気時には右心室で肺の静脈還流量の分だけ増えるわけやけど、このときに肺に血液がたまるので、
左房に流れる血液が肺の静脈還流量の分だけ減ります。しかも、心房中隔が開いているので、肺の静脈還流量だけシャントが減る。
つまり、右心室にくるシャントの量もその分減ります。
結局、吸気時というのはまったく関係なくなります。
呼気時も同じで呼気時だから、右心室の仕事が早く終わるということはなくなります。
つまり、吸気時も呼気時もきこえる間隔は同じということです。
４ 奇異性分裂
普通は吸気時に分裂が聞こえるのに、呼気時にも分裂が聞こえてしかもこっちの方がはっきりしとるという分裂です。
これは原因として、大動脈弁が肺動脈弁より早く閉じるという大前提がくつがえったときにおきます。
そのとき、ⅡＰそしてⅡＡとなるので、ⅡＰが早く閉じてしまう呼気時に分裂が起こるわけです。
原因として、大動脈弁狭窄症や左脚ブロックが考えられますね。
Ⅲ音とⅣ音と心雑音はまた今度・・・力尽きた・・・
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